Santeflex en situation

Question

« Je dois voir un néphrologue cette année. C’est obligatoire avec mon ALD ? »

Réponse Santeflex

Oui : le suivi néphrologique fait partie du protocole ALD 8 (diabète). Avec votre ALD, la consultation est prise en charge à 100 % par la Sécu sur le tarif conventionnel ; il reste la participation forfaitaire de 2 €, qu’aucune mutuelle ne peut rembourser, et l’éventuel dépassement en secteur 2. Voici des néphrologues à Paris 13e avec leur secteur (annuaire CNAM), secteur 1 en premier.

Question

« Mon médecin a pris sa retraite et j’ai Eliquis. Qui peut me suivre ? »

Réponse Santeflex

Votre anticoagulant (Eliquis) nécessite un suivi régulier. En zone sous-dotée, une infirmière en pratique avancée à 12 km peut assurer votre suivi — pas besoin d’attendre un médecin. Voici ses coordonnées et les examens à surveiller.

Question

« Ma mutuelle April m’a l’air chère. Est-ce que j’en ai vraiment pour mon argent ? »

Réponse Santeflex

Comparons sur vos actes de l’année plutôt que sur la brochure : consultation secteur 2, lunettes hors 100 % Santé, une couronne. Sous April Santé Modulaire niveau 8 (tableau public), sous Alan MTECT et sous MGEN Initiale, voici le reste à charge par acte et la cotisation réelle quand elle est publiée — le compromis prix / couverture devient visible.

Question

Comment comparer les contrats collectifs sur données réelles, pas sur la brochure ?

Réponse Santeflex

Déposez le tableau de garanties : Santeflex lit chaque poste et calcule le reste à charge sur cinq actes qui décident d’un contrat (couronne hors panier, lunettes classe B, aide auditive, spécialiste secteur 2 OPTAM, chambre particulière), le compare au socle ANI et à un bon contrat, puis positionne le vôtre parmi 18 contrats collectifs sourcés. Chaque écart est chiffré par salarié et pour l’entreprise.

Question

Notre absentéisme santé a augmenté de 15 % cette année. Origine ?

Réponse Santeflex

Le module absentéisme chiffre le coût employeur annuel des arrêts (maintien de salaire net des IJSS plafonnées, charges, relais prévoyance, coûts indirects si vous les saisissez) et joue le scénario des jours de carence d’ordre public : économie employeur contre perte salarié. Les règles sont datées (plafonds au 01/09/2026, AT-MP 2027) et les hypothèses affichées.

Question

« Je vais voir un cardiologue. Le dispositif PSC, ça change quelque chose ? »

Réponse Santeflex

Oui. La PSC fixe une participation employeur et un socle de garanties par versant (État, territoriale, hospitalière), datés dans le moteur. Avec votre contrat MGEN (tableau public), le simulateur donne le reste à charge en secteur 1 et en secteur 2 selon le dépassement, participation forfaitaire de 2 € comprise. Voici des cardiologues OPTAM près de chez vous, honoraires maîtrisés.

Question

POST /api/v1/reimbursement {"specialty":"cardiologue","secteur":"secteur_2_optam","depassement":30,"plan_id":"alan_mtect_2025_socle","has_medecin_traitant":true}

Réponse Santeflex

Base 52,50 € (CSC 47,50 € + majoration médecin traitant 5 €), dépassement 30 € → honoraires 82,50 €. Sécu 34,75 €, mutuelle 42,00 € (Alan MTECT 2025, tableau public), participation forfaitaire 2 € jamais couverte → reste à charge 5,75 €. Bloc « regulatory » : règles en vigueur au jour de l’appel, version datée.